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  论文翻译

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重症心脏瓣膜病手术治疗总结

(网摘)

   重症心脏瓣膜病全身生理紊乱严重,生命器官继发损害明显,术前不易完全纠正,手术死亡率较高。统计我院近2年一组瓣膜病34例,其中重症瓣 膜病人27例,占同期瓣膜病例的79.4%,手术死亡率11.1%(3/27),晚期死亡率7.4%(2/27),总死亡率18.5%(5/27)。报告如下。
   1 临床资料

  1.1 一般资料: 本组27例,男12例,女15例, 年龄15--50岁。其中三瓣膜病变13例,双瓣膜病变12例,单瓣膜病变2例。风心病24例,先心病3 例。治疗后术前心功能Ⅱ级16例,Ⅲ级8 例,IV级3例。术前X线检查心胸比率0.45--0.95,其中心胸比率0.66者8例。超声心动图检 查:LVEDD32--102mm,〉7Omm者3例;EFO.38-- 078,>0.5者6例;FS0.19--0.46,<0.3者14 例。心源性恶液质2例。

  1.2 围手术期处理:入院后根据病人心功能分级指导练习深呼吸、闭气、咳嗽等以改善心肺功能。每日刷牙4次、饭后漱口,早晚消毒液含漱。给予强心、利尿、扩血管药物治疗和改善营养,必要时辅以胃肠内营养支持(TEN)和/或静脉内营养(TPN)。入院后和手术前各静滴1--2周极化液(GIK液,含硫酸镁2.5/250--500ml/d)。口服地高锌0.125--0.25mg/d和利尿剂,注意加服醛固酮拮抗剂,维持电解质平衡,特别注意补钾。对食欲差、肝大、腹水等吸收困难患者可注射给药。口服巯甲丙脯酸或开搏通,必要时加服消心痛。从小剂量开始。心功能<Ⅲ--IV级或治疗无效者术前静滴多巴胶+硝普纳一周。每日吸氧1--2h。术前静滴维生素20--4Omg/d,连续3--5天。

  进入手术室安慰精神紧张的患者,吸氧等,快速平稳的气管插管,充分供氧,使氧饱和度在96%以上。术中注意良好的心肌保护,氧合机血停跳液主动脉根部灌注,同时替换主动脉瓣时加用冠状静脉窦逆行灌注。心包内局部冰泥降温。经右房--房间隔切口暴露MV,尽量保留瓣下结构,2--Oprolene线连续缝合置入机械瓣。对扩大的三尖瓣环常规进行DeVega环缩。主动脉瓣替换采用间断褥式带垫片缝合置入人工瓣。出手术室标准:循环稳定;ACT 基本正常;氧饱和度96%以上;血钾正常;体存〈 1Oml/kg;Hb>100g/L。

  2 结果 二尖瓣、主动脉瓣双瓣替换(DVR)+三尖瓣成形(TVP)13例,二尖瓣替换(MVR)+TVP8例, DVR2例,主动脉瓣替换(AVR)+TVP2例,AVR 2例。总死亡率18.5%(5/27)。早期死亡率11% (3/27),晚期死亡率7%(2/27),分别死于术后36、70天,均为心内感染合并心衰死亡。

  3 讨论 3.1 早期死亡病例资料:共3例,其中1例脑栓塞治疗后再次脑出血死于术后第6夭。另2例为不能脱离体外循环而死于低心排。该2例均为心源性恶液质,其心功能分别为Ⅲ、IV级;心胸比率为0.66、0.95;LVEDD48mm、62mm;ESD 35、33mm;EF值0.61、0.78;FS值0.32、0.46。诊断标准:目前尚无统一标准,参考有关报道,我们执行如下标准:①全心扩大,心胸比率>0.7者;②左心室扩大, EDD>70mm,ESD〉55mm者;③小左室,EDD< 40mm或LVEDVI<6Oml/m2者;④心功能Ⅲ--IV级治疗后不能恢复至Ⅱ级者;⑤MS闭式扩张等心脏手术后再次手术者;⑤瓣膜病变合并心内膜炎者; ⑦发生一次以上脑栓塞者;③合并多脏器功能障碍者;⑨心源性恶液质;⑩多瓣膜损害者。符合以上 1、2、4、6、8、9、10其中一项者,余具备两项以上者可诊断重症心脏瓣膜病。重症心脏瓣膜病由于瓣膜病变的存在与发展, 心脏处于高度超负荷、超耗能和心肌细胞大批衰竭、死亡状态,有些变化属于不可逆状态,故死亡率较高。国内报告9--13.8%。有报告早期开展瓣膜外科的总死亡率达17.8%。本组早期死亡率 11%(3/27),晚期死亡率7%(2/27),接近国内水平。本组死亡5例均为三瓣膜受损,行DVR+TVP 者,死亡率与多瓣膜损害成正相关。早期不能脱机死亡2例均为心源性恶液质,术前心功能Ⅲ--IV级, 内科治疗效果不明显,此类病人是否手术虽然意见尚不统一,我们认为手术应极为慎重或延长术前准备时间,确实治疗无效者应放弃手术。但对先心重症瓣膜病手术应持积极态度,本组3例均获治愈。其中1例,男32岁,先心主动脉瓣关闭不全,术前心功能Ⅲ--IV级,心胸比率0.78, LVEDD 102mm,LVESD 82mm,EF 38%,FS 23%。行AVR,手术顺利,术后半年恢复轻工作,术后4年生活工作完全正常。对此类重症病人如果病人及家属坚决要求手术不应拒绝,但应做好工作,以减少医疗纠纷。
   3.2 死亡相关因素分析:本组心胸比率〈0.65 者19例,>0.66者8例,〉0.70者5例,低心排死亡2例分别为0.66、0.95,死亡与心胸比率成正相关。LVEDD>45mm者6例,46--55mm者12例, 56--70mm者6例,70mm以上者3例,低心排死亡2例分别为48、70mm,死亡率与左心室扩大程度有关,特别是风心病人。EF值<0.5者6例,0.51--0.6者8例,0.61以上者9例,未报者4例。死亡2 例为0.61、0.78。EF值小于0.5者仅1例,术后70 天死于心内感染,EF值0.49,本组死亡似与EF值无关。FS值〈0.3者14例,0.31--0.35者5例,0.35以上6例,未报告2例。死亡病例FS值均在0.3 以上,本组死亡与FS值无关。

  3.3死亡原因和降低死亡率的预防措施:报告心瓣膜病术后死亡原因依次为低心排综合征、恶性室性心律失常、人工瓣心内膜炎、脑部并发症、肾衰、左室破裂、瓣膜血栓、多脏器功能衰竭、瓣周漏、人工瓣急性功能障碍、外科操作意外、呼吸衰竭及肺部感 染、术后出血与纵隔感染、急性心肌梗塞、心包填塞 及体外循环意外等,第一位死因为低心输出量综合征。本组2例死因为低心输出量综合征,2例人工瓣心内膜炎,1例脑栓塞后再出血。与文献报告大体相符。我们体会以下措施可降低死亡率: ①围手术期综合治疗,特别是强心、利尿、扩血管药物治疗和营养支持。前三条已为心外科医生接受并重视。营养支持尚未被普遍接受。有人统计住院病人有2/3存在营养不良。外科基础告知营养支持可改善病人一般状态,改善脏器功能,提高心肌收缩 力,提高免疫力和手术耐受性。术后早期营养支持可降低低心输出量综合征发生和严重程度。提前出 ICU和康复。②重视围手术期心肌保护。围术期综合治疗、快速平稳(气管内)插管、平稳转机和术中心肌保护都是心肌保护的重要内容。氧合机血停跳液持续或/和间断灌注法值得推荐。③尽量保留 MV瓣下结构,可维持术后心脏活动时的正常几何图形,防止左心室过度舒张和加强其收缩力,减轻或/和预防低心排发生。④环缩扩大的三尖瓣环(即使轻度关闭不全亦应积极处理),对术后心肺功能的恢复至关重要。⑤对术前、麻醉后心率慢者,术终常规放置心外膜临时起搏。⑤稳定、协调的专业班子(外科、麻醉、灌注、监护)。⑦良好的设备。 本组资料显示,有选择的重症心脏瓣膜病经过积极系统的围术期准备,手术死亡率无明显增加。

心脏手术后合并脑血管病

(网摘)

   
   心脏手术后合并脑血管病是严重的并发症,常会增加手术后致残率和死亡率,延长住院时间。本文就其有关问题综述如下。 
   1. 心脏手术后脑血管病发生率 心脏手术后合并脑血管病的发生率占心脏手术的0.8%~20%,术后合并脑血管病与术式型有关。先天性心脏病术后脑血管病的发生率最高(20%),其次为冠状动脉搭桥术(18.2%),心脏移植术(9.1%),单纯心脏瓣膜置换术(0.8%~0.9%)[1~5]。Rosenthal[1]等报告70例Fontan手术分为3组:① 全腔静脉-肺动脉连接;②右心房-肺动脉连接;③导管介入。20%(14/70例)的病人在术后5.2±4.7(平均6.1±5.0)年发生脑梗塞,发生率3.9%病人-年。脑梗塞在不同术式中均有发病,但各组中的发生率差别不大。Cenaianu[2]等报告2455例非先天性心脏病手术后脑血管病发生率为1.7%(44/2455),其中冠状动脉搭桥术同时行颈动脉内膜切除术的病人术后发生率最高(18.2%),单纯主动脉瓣置换术发生率最低(0.9%)。Adair[3]等报告心脏移植术后18.5个月内,脑血管病发生率为9.1%(24/263例)。Mizuhara[4]等报告单纯冠状动脉搭桥术中后有2.82%(8/283例)发生脑梗塞,其中为分水岭梗塞4例,脑栓塞4例。心脏瓣膜置换术后脑梗塞的发生率为0.8%(2/252)。Johansson[5]等回顾性分析了1400例心脏直视手术,术后30天内2.9%(41/1400例)的病人发生脑神经功能损伤,其中1%(14/1400例)手术后立即出现症状,提示手术中脑损害,1.4%(20/1400例)在手术后一段时间出现神经系统症状,0.5%(7/1400)死亡。在41例脑神经损害的病人中27例做了CT检查,发现其中22例是新近发生的脑梗塞。董力[6]等报告126例心脏瓣膜置换术后脑栓塞发生率0.49%病人-年(2/126例)。罗军[6]等报告2218例心脏瓣膜置换术,围手术期死亡224例,总死亡率10.1%。其中脑部并发症死亡17例,占死亡总数7.59%(17/224例),列死亡原因第4位[7]。 

   2. 心脏手术后合并脑血管病的原因 (1) 手术因素:手术时间过长、体外循环时间过长、手术中灌注液温度过高、手术结束时复温过快过高、气体栓塞等。(2) 既往有脑血管病发病史,如曾有过短暂脑缺血性发作(TIA)的症状或脑卒中。患有颈动脉狭窄或闭塞、周围血管病、糖尿病等,均是脑缺血的危险因素。(3) 年龄大于70岁[4,8]。(4) 心脏移植后合并脑血管病大部分与移植本身和移植后的治疗有关,少部分可能是原有的脑血管病在心脏移植后继续发展[3]。(5) 先天性心脏病术后合并神经系统损害,其主要原因除了体外循环时间过长外,还与手术中和手术后低心排出量有关[9]。心脏手术后常见的神经系统损害是气栓引起神经细胞损伤。脑的气体微栓塞在心脏直视手术中较为常见,多不为临床医生所重视,临床症状轻微而未作出明确诊断。大量气体栓塞的原因是手术中灌注意外,大量的气体被泵入体内,术后均有明显的神经系统损害症状,由于缺乏有效的治疗方法招致死亡[10]。体外循环心脏手术病人,术前经超声证实为颈动脉狭窄或闭塞的,其手术后脑卒中的发生率为2.1%,死亡率为6.2%。术前颈动脉狭窄或闭塞对术后脑卒中的发生是一个重要的危险因素[11]。 
 
   3. 心脏手术中和手术后脑血管病的防治 心脏手术后神经系统并发症增加了手术死亡率(38.6%),因此术前确认有无脑血管病相关危险因素是减少心脏手术后死亡率和神经系统合并症的基本步骤[5]。实验室研究证实脑低温状态(2~5℃)对缺血性脑损害有确切的保护作用。在体外循环中病人被保持低温,复温时温度过高,可导致神经功能缺失,在术中及术后脑温度保持在低于或等于34℃可减少术后神经系统功能损害[12]。在深低温有限心肺转流的动物实验中,尽管深低温为停循环时神经系统提供保护,仍有可能发生脑损害。实验认为深低温停循环时间30 min是安全的,60 min时对神经系统有一定的不良影响,60 min以上有明显脑损害,应尽量避免[13]。对心脏手术后抗凝治疗的分析表明,心脏手术后终生抗凝治疗,其预防脑梗塞的重要性要远远大于抗凝治疗引起出血的危险性[14]。脑出血及栓塞多发生在瓣膜置换术后1年内,发病时检查凝血酶原时间出血者多数延长,而栓塞者多数 过短,良好的抗凝可减少此类并发症的出现,凝血酶原时间以维持在对照值两倍左右为宜[15]。对手术中出现大量气体栓塞的病人,在心脏按压的同时,立即行上腔静脉逆行灌注以排出脑血管内气体,对增加心、脑复苏的机会是十分重要的[16]。对风心病并发脑栓塞的病人,原则上应尽早进行心瓣膜置换术,在脑栓塞后2个月手术为宜。围术期一般不用抗凝剂,但绝对禁用止血剂。体外循环低温灌注时应避免高灌注压和极度血液稀释,防止脑出血和脑水肿。对2个月以上的脑栓塞,适当减少肝素的用量,以防止颅内出血[17]。一旦有颅内出血立即停用抗凝剂,用维生素K及鲜冻血浆等治疗,如果血肿不大,可保守治疗,反之因血肿大,有意识障碍或有脑疝形成,应尽快手术清除血肿[18]。

  参考文献[1]Rosenthal DN, Frienman AH, Kleinman CS, et al. Thromboembolic complications after Fontan operations. Circulation, 1995,92(9 Suppl):II287.   [2]Cernaianu AC, Vassilidze TV, Flum DR, et al. Predictors of stroke after cardiac surgery. J Card Surg, 1995,10(4 Pt 1):334.   [3]Adair JC, Call GK, O Connell JB, et al. Cerebrovascular syndromes following cardiac transplantation. Neurology, 1992,42:819.   [4]Mizuhara A, Ino T, Adachi H; et al. Cerebral infarction after the cardiovascular operation. Nippon Kyobu Geka Gakkai Zasshi, 1995,43:1907.   [5]Johansson T, Aren C, Fransson SG, et al. Intra and postoperative cerebral complications of open heart surgery. Scand J. Thorac Cardiovasc Surg, 1995,29:17.   [6]董力,石应康,赵雍凡,等.心脏瓣膜替换术后126例抗凝治疗随访.中华胸心血管外科杂志,1996,12(3):149. 罗军,朱晓东,萧明,等.围手术期瓣膜替换术死因及相关因素分析.中华胸心血管外科杂志,1996,12(6):330.   [8]Rao V, christakis GT, Weisel RD, et al. Risk factors for stroke following coronary bypass surgery. J&n bsp;Card Surg, 1995, 10(4 Suppl):468.   [9]Fallon P,Aparicio JM,Elliott MJ,et al.Incidence of neurological complications of surgery for congenital heart disease.Arch Dis child,1995,72:418~22.   [10]Tovar EA, Del Campo c, Borsari A, et al. Postoperative managemant of cerebral air embolism: gas physiology for surgeons. Ann Thorac Surg, 1995,60:1138.   [11]Schwartz LB, Bridgman AH, Kieffer RW, et al. Asymptomatic carotid artery stenosis and stroke in patients undergoing cardiopulmonary bypass. J Vasc Surg, 1995,21:146.   [12]Nathan HJ, Munson J, Wells G, et al. The management of temperature during cardiopulmonary bypass: effect on neuropsychological outcome. J Card Surg, 1995,10(4 Suppl):481.   [13]杨小龙,谭迦南,沙德驹,等.深低温有限心肺转流对神经系统的影响.中华胸心血管外科杂志,1996,12(3):182.   [14]Wilson DG, Wisheart JD, Stuart AG. Systemic thromboembolism leading to myocardial infarction and stroke after fenestrated total cavopulmonary connection. Br Heart J, 1995,73:483.   [15]伯平,陈宝田,陈英淳,等.460例双瓣替换术远期随访.中华胸心血管外科杂志,1996,12(6):333.   [16]于建华,李守先,李朝辉,等.心脏直视手术心搏骤停26例分析及救治体会.心肺血管病杂志,1998,17(1):15.   [17]徐志云,张宝仁,朱家麟,等.风心病并发脑栓塞病人的瓣膜替换术.中华胸心血管外科杂志,1997,13(5):257.   [18]杨卫忠,张国良,梁日生,等.心脏瓣膜替换术后的治疗。

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